Fibrillazione atriale e diabete: correlazioni e approccio terapeutico

La fibrillazione atriale (FA) è la forma più diffusa di aritmia nella pratica clinica con una prevalenza nella popolazione generale dell’1-2% e che aumenta con l’avanzare dell’età. La FA è un’aritmia sopra ventricolare innescata da impulsi elettrici provenienti da cellule muscolari miocardiche presenti a livello della giunzione tra le quattro vene polmonari e l’atrio sinistro. Nella FA, l’assenza di una depolarizzazione coordinata del miocardio atriale, dovuta alla presenza di onde di depolarizzazione multiple e migranti che attraversano in maniera caotica la superficie degli atri, causa la scomparsa del ritmo sinusale che viene, pertanto, sostituito da un’attività elettrica cardiaca anomala che causa movimenti vermicolari ed emodinamicamente inefficaci delle pareti atriali.

La FA presenta costantemente due caratteristiche: l’attivazione elettrica rapida e apparentemente caotica del tessuto atriale, che dà come conseguenza un deficit contrattile dell’atrio e del ventricolo, e l’aumentato rischio tromboembolico, causato dal ristagno di sangue negli atri.

L’età avanzata, insufficienza cardiaca, cardiopatie valvolari, ipertiroidismo, ipertensione, obesità, fumo di sigaretta così come il diabete mellito, sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo della fibrillazione atriale.

Gli studi epidemiologici confermano la frequente associazione fra diabete e fibrillazione atriale e suggeriscono come i pazienti diabetici presentino un rischio aumentato del 30-40% di sviluppare FA rispetto alla popolazione generale.

I pazienti diabetici con fibrillazione atriale necessitano di una valutazione completa e rigorosa di tutti i fattori di rischio cardiovascolare, con particolare riguardo a ipertensione e dislipidemia e senza mai sottovalutare il rischio tromboembolico che in questi pazienti risulta essere aumentato.

Il sistema di score per il rischio di ictus nella fibrillazione atriale su cui si basa la decisione al trattamento con la terapia anticoagulante (CHA2DS2-VASc) considera due fattori di rischio “maggiori”, che ricevono un punteggio di 2 nel calcolo del rischio (precedente stroke, precedente TIA o altra manifestazione di embolismo sistemico, età uguale o superiore a 75 anni) e cinque fattori definiti “non maggiori, ma clinicamente rilevanti”, che comprendono diabete, insufficienza cardiaca, ipertensione, età compresa fra 65 e 74 anni, sesso femminile e arteriopatia, ciascuno dei quali riceve un punteggio di 1. Nella decisione terapeutica è sufficiente la presenza, oltre al diabete, anche di un solo altro fattore di rischio, sia “maggiore” che “non maggiore”, per indicare l’opportunità di iniziare il trattamento anticoagulante orale.

Le linee guida ESC suggeriscono, con il massimo grado di raccomandazione, di trattare i pazienti con FA e DM con gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) in sostituzione alla terapia con antagonisti della vitamina K (AVK).

 I DOAC hanno dimostrato da diverso tempo in grandi studi clinici randomizzati e su diverse popolazioni, la loro non inferiorità in termini di efficacia e sicurezza in termini di emorragie intracraniche rispetto ai AVK e sono in generale più maneggevoli a causa delle diverse interazioni farmacologiche e con la dieta e per la necessità di continui aggiustamenti del dosaggio in base all’INR.

Tra i DOAC, Rivaroxaban è stato studiato in popolazioni di pazienti con diverse comorbidità, rischio tromboembolico ed emorragico, dimostrando ugualmente un buon profilo di efficacia e sicurezza.

Lo studio ROCKET AF è stato condotto su ampie popolazioni di pazienti con FA non valvolare caratterizzate da un elevato profilo di rischio tromboembolico e presenza di svariate comorbilità: circa il 40% della popolazione dello studio era affetto da diabete con un punteggio CHADS2 medio di 3.7, evidenti condizioni di “fragilità” dei pazienti arruolati.

Rivaroxaban ha raggiunto il risultato di efficacia e sicurezza anche nella popolazione diabetica, in maniera coerente con la popolazione generale dello studio, con una evidente riduzione della mortalità per cause cardiovascolari, prima causa di morte nei pazienti con diabete mellito.

Inoltre, per poter trovare risposta ai molti quesiti che scaturiscono dalla pratica clinica quotidiana sono stati avviati registri nazionali e internazionali finalizzati a raccogliere su ampie popolazioni dati incontrovertibili sulla sicurezza ed efficacia dei diversi DOAC. I dati del mondo reale confermano il beneficio e l’efficacia di Rivaroxaban nella prevenzione degli eventi cerebrovascolari, congiuntamente all’ottimo profilo di sicurezza, in termini di sanguinamenti maggiori, supportandone quindi l’utilizzo estensivo della terapia nei pazienti con FA e concomitante diabete.

Nei pazienti diabetici affetti da FA la terapia con Rivaroxaban presenta dei vantaggi indiscutibili sotto ogni punto di vista: dal RCT ai risultati dei registri e della pratica clinica quotidiana, l’impatto favorevole di Rivaroxaban non si limita ad una riduzione degli eventi avversi cardiovascolari, ma svolge anche una importante azione di nefroprotezione, elemento cruciale nel paziente affetto da nefropatia diabetica, patologia che colpisce 1/3 della popolazione affetta da diabete.

Rivaroxaban presenta, rispetto ai AVK e agli altri DOAC, un effetto protettivo sulla funzionalità renale, riducendo la progressione della malattia renale cronica (CKD) con buoni risultati in termini di comparsa di episodi di danno renale acuto (AKI) e di insufficienza renale de novo.

Tale beneficio è stato recepito anche dalle più autorevoli linee guida internazionali (American Heart Association), che suggeriscono che i DOAC, e in particolare Rivaroxaban e Dabigatran, possano essere associati ad un rischio ridotto di eventi avversi renali, preservano quindi la funzionalità dell’organo rispetto ai AVK nei pazienti affetti da FA.

E’ necessario quindi che il medico, nella gestione del soggetto diabetico aritmico, intervenga tempestivamente non solo sui diversi fattori di rischio, ma anche nell’impostazione della più corretta terapia anticoagulante in base al profilo di rischio/beneficio del paziente.

Inoltre, l’ottimizzazione del trattamento nel paziente diabetico può rappresentare un’opportunità per la prevenzione della fibrillazione atriale, obiettivo finora poco perseguito nonostante sia autorevolmente auspicato dalla comunità cardiologica internazionale.

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