Il termine cardiopatia ischemica racchiude in sé diverse condizioni patologiche accumunate da una discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio; nei soggetti affetti, il cuore richiede più ossigeno di quello che le coronarie riescono a garantirgli con conseguente sofferenza del muscolo cardiaco. L’ischemia può verificarsi sia in presenza di una maggiore richiesta miocardica di ossigeno che di una riduzione del flusso coronarico: la gravità e la durata dell’ischemia determinano la reversibilità o meno del danno cardiaco.
All’origine della cardiopatia ischemica possono esserci numerose patologie, tutte accomunate dalla riduzione dell’apporto di sangue al cuore.
Il diabete mellito è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo e l’evoluzione della malattia aterosclerotica ed è associato ad anomalie della coagulazione e dell’aggregazione piastrinica. Nei soggetti diabetici si riscontra un’aumentata prevalenza di aterosclerosi e malattia coronarica e i registri internazionali riportano una prevalenza di diabete nei pazienti affetti da sindrome coronarica che varia dal 19% al 23%.
Il diabete mellito influenza negativamente l’evoluzione e la prognosi della cardiopatia ischemica: i pazienti diabetici con sindrome coronarica sono a maggior rischio di sviluppare complicanze e recidive sia durante la fase acuta sia nel medio e lungo termine con una più elevata morbilità e mortalità rispetto ai non diabetici.
Un evento coronarico acuto è la principale causa di morte nella popolazione diabetica e per tale motivo, ai pazienti affetti da cardiopatia ischemica stabile (CAD), deve essere garantita un’efficace continuità terapeutica ed assistenziale dopo la fase acuta di un infarto e/o dopo un intervento di angioplastica coronarica o bypass aortocoronarico. Risulta quindi essere necessario nella gestione del paziente diabetico ottimizzare la terapia antiaggregante utilizzando il miglior approccio terapeutico disponibile al fine di ridurre la mortalità e il numero di eventi cardiovascolari maggiori (MACE).
Recentemente sono stati introdotti nella terapia medica antitrombotica gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), prevalentemente fino ad oggi utilizzati per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche nella fibrillazione atriale e nelle trombosi venose profonde, oltre che nella profilassi dopo embolia polmonare.
Lo studio COMPASS ha valutato in oltre 27 000 pazienti con malattia vascolare aterosclerotica stabile (90% CAD e 27% arteriopatia periferica, PAD) il trattamento con Rivaroxaban 2.5 mg bis in die più aspirina al dosaggio di 100 mg al giorno, dimostrando il vantaggio significativo dopo un follow-up medio di appena 2 anni a favore del trattamento combinato.
La sottoanalisi prespecificata dello studio COMPASS, relativa ai pazienti diabetici con aterosclerosi coronarica o periferica, si focalizza su una popolazione ad altissimo rischio che risente di un aumentato rischio di eventi avversi e morte CV a causa del persistente e aumentato stato protrombotico.
L’endpoint primario di efficacia, costituito da un composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio e ictus (MACE), ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa del 26% associata al trattamento con Rivaroxaban nella popolazione diabetica – così come anche nella popolazione non diabetica.
Tuttavia, è stata osservata nella popolazione diabetica, nonostante la presenza di un rischio basale aumentato, una riduzione del rischio assoluto pari al 2.3%.
Un altro dato estremamente importante riguarda la sicurezza: non è stata osservata alcuna interazione tra la popolazione diabetica e quella non diabetica per quanto concerne gli eventi emorragici. Nessun evento emorragico maggiore né fatale né intracranico in più rispetto alla popolazione non diabetica.
L’analisi evidenzia quindi il beneficio consistente dell’approccio sinergico e di come tale beneficio si evidenzi e perduri nel tempo, con un profilo di sicurezza che rimane costante.
Le stesse linee-guida sulle sindromi coronariche croniche, ne hanno recepito gli aggiornamenti e l’importanza sottolineando l’opportunità per il paziente con malattia coronarica stabile e diabete, di un intervento multifattoriale che comprenda anche la doppia terapia antiaggregante con ASA + Rivaroxaban 2,5 mg.
I risultati dello studio COMPASS probabilmente cambieranno l’attuale comune pratica clinica, fornendo un’alternativa all’attuale standard di trattamento – per ridurre il rischio residuo cardiovascolare in pazienti con malattia aterosclerotica stabile.
Il cardiologo, in sinergia con il medico di medicina generale, stabilisce un percorso di follow up, al fine di raggiungere tutti gli obiettivi terapeutici (i.e. controllo della pressione arteriosa, controllo della glicemia e dei livelli di colesterolo e trigliceridi, scomparsa/riduzione degli episodi di angina). E’ fondamentale che il paziente assuma tutta la terapia farmacologica prescritta a cui deve essere associato un corretto stile di vita che comprenda l’abolizione del fumo, una dieta sana ed equilibrata ed un’attività fisica moderata tale da raggiungere e mantenere il peso forma.
A cura del:
Dott. Mario Bartoli
Dirigente cardiologo
Responsabile di Cardiologia Nucleare
Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini – Roma
BIBLIOGRAFIA
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