Terapia antitrombotica nel paziente con fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta sottoposto a PCI

Prevalenza e prognosi

La presenza di fibrillazione atriale nel paziente con sindrome coronarica acuta (SCA) da sottoporre a rivascolarizzazione percutanea (PCI) rende particolarmente complessa la gestione della terapia antitrombotica peri- e post-procedurale (1,2). Non a caso, infatti, i pazienti in fibrillazione atriale con SCA sono quelli che ricevono una terapia antitrombotica meno appropriata (3) e presentano una maggiore incidenza di complicanze rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale (4). Tale problematica, inoltre, riguarda un cospicuo numero di pazienti, dato che l’incidenza di fibrillazione atriale nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) oscilla tra il 5 ed il 25% (5).

Rischio ischemico e rischio emorragico

Nei pazienti in fibrillazione atriale con SCA sottoposti a PCI, è cruciale valutare il rischio ischemico e quello emorragico, utilizzando i predittori di rischio validati (ad esempio, CHA2DS2-VASc ed HAS-BLED)(1,2). Tra i fattori di rischio ischemico vanno ricordati: diabete, pregressa SCA, coronaropatia multivasale, vasculopatia periferica associata, insufficienza renale, stenting multiplo (>2 stent), rivascolarizzazione complessa (ad esempio, tronco comune), pregressa trombosi di stent in terapia antiaggregante, fattori procedurali (ad esempio, stent sottoespansi, lunghezza complessiva stent>60 mm). Tra i fattori di rischio emorragico che, per definizione, nei pazienti in fibrillazione atriale che necessitano di terapia anticoagulante, è aumentato, vanno ricordati: ipertensione, insufficienza renale, pregresso ictus, storia di sanguinamento o diatesi emorragica, età avanzata (>65 anni), abuso di alcool. Dall’analisi di questi fattori di rischio in ogni singolo paziente deriverà la strategia terapeutica antitrombotica più adeguata, in termini di tipo di farmaco, duplice o triplice associazione, tempi di somministrazione e durata del trattamento. In Tabella sono elencate le strategie per ridurre il rischio emorragico nei pazienti in fibrillazione atriale con SCA sottoposti a PCI (1,2).

DOAC: anticoagulanti orali diretti

Terapia antitrombotica

Complessivamente, una duplice terapia antitrombotica, inclusiva di un anticoagulante orale (preferibilmente un anticoagulante orale diretto, DOAC)(6-9) ed un inibitore P2Y12 (preferibilmente clopidogrel) (10,11), è associata ad una minore incidenza di sanguinamenti maggiori (intracranici) rispetto ad una triplice associazione. Tuttavia, è stato dimostrato che almeno un breve periodo di triplice terapia antitrombotica (ad esempio, 1 settimana) sarebbe preferibile nei pazienti in fibrillazione atriale con SCA sottoposti a PCI, soprattutto se ad aumentato rischio ischemico (12-14).
Quattro trial randomizzati hanno confrontato una duplice terapia antitrombotica con un inibitore P2Y12 (sostanzialmente il clopidogrel) ed un DOAC verso una triplice con un inibitore della vitamina K, in pazienti con fibrillazione atriale e SCA o PCI. I DOAC utilizzati nei trial erano, rispettivamente, il dabigatran (110 o 150 mg, per due volte al dì) nel REDUAL PCI (6), il rivaroxaban (15 mg, una volta al dì) nel PIONEER AF-PCI (7), l’apixaban (5 mg, per due volte al dì) nell’AUGUSTUS (8) e l’edoxaban (60 mg, una volta al dì) nell’ENTRUST-AF PCI (9). Tutti questi studi avevano un end-point primario di sicurezza (i sanguinamenti), ma erano sottodimensionati per la valutazione degli eventi ischemici. Comunque, tutti hanno consistentemente dimostrato l’efficacia della duplice terapia antitrombotica verso la triplice nel ridurre significativamente i sanguinamenti maggiori (o clinicamente rilevanti), a fronte di una incidenza simile di ictus ischemico, infarto miocardico, trombosi di stent e mortalità. Le metanalisi attualmente disponibili consistentemente confermano una significativa riduzione dei sanguinamenti con la duplice verso la triplice terapia antitrombotica e dell’anticoagulazione con i DOAC verso gli antagonisti della vitamina K (13,14,15,16). Va tuttavia tenuto in considerazione che l’incidenza di infarto miocardico e trombosi dello stent tendono ad essere maggiori con la duplice terapia rispetto alla triplice (13,14,15,16). In Figura viene schematizzato il trattamento antitrombotico post-procedurale nei pazienti in fibrillazione atriale con SCA, sottoposti a PCI.

Conclusioni

Qualunque sia il trattamento antitrombotico scelto inizialmente, una duplice terapia antitrombotica comprensiva di anticoagulante (preferibilmente un DOAC) ed un antiaggregante (preferibilmente clopidogrel) è raccomandata per i primi 12 mesi. Successivamente, in assenza di eventi ischemici ricorrenti, va proseguita la monoterapia col DOAC. Infine, nei pazienti in fibrillazione atriale con SCA sottoposti a PCI, l’utilizzo di ticagrelor e prasugrel dovrebbe essere evitato, essendo associato ad un più alto rischio di emorragia rispetto al clopidogrel.

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